Réservation - Les Thermes - Saint-Gervais Mont-Blanc

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MonsieurMadame
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Ville*

Comment avez-vous connu notre établissement ?*

Code promotionnel

Date de naissance*

Je (le curiste) déclare être âgé(e) de 15 ans ou plus*

Cette déclaration n'affecte pas ma liberté de réservation

OuiNon

J'ai moins de 15 ans. Je peux librement m'inscrire en cure, mais cette réservation ne sera prise en compte par les Thermes de Saint-Gervais qu'après validation de l'un de mes parents sans que l'autre, s'il existe, s'y oppose. Pour cela, je dois fournir ses (leurs) coordonnées afin qu'il(s)/elle(s) en soi(en)t informé(e-s) et qu'il(s)/elle(s) puisse(nt) y consentir.

Nombre de parents (personnes dépositaires de l'autorité parentale)*
1 parent2 parents

Nom du parent*

Prénom du parent*

Email*

Portable*

Nom du parent 1*

Prénom du parent 1*

Email*

Portable*

Nom du parent 2*

Prénom du parent 2*

Email*

Portable*

Cure prise en charge par les caisses d'assurance maladie ?*
OuiNon

Dates de la cure

Premier jour de soins*

Vous pouvez commencer votre cure n’importe quel jour de la semaine.

Attention : pour la prise en charge par les caisses d’assurance maladie, la cure thermale doit être de 18 jours consécutifs (hors dimanche).

Nature de la cure

Cure principale*	18 jours	12 jours	6 jours
Dermatologie	Dermatologie 18 jours	Dermatologie 12 jours	Dermatologie 6 jours
Voies respiratoires	Voies respiratoires 18 jours	Voies respiratoires 12 jours	Voies respiratoires 6 jours
AMB	AMB 18 jours	AMB 12 jours	AMB 6 jours
Cure Acouphènes			Acouphènes 6 jours

Traitement thermal annexe (2e orientation)	18 jours	12 jours	6 jours
Dermatologie	Dermatologie 18 jours	Dermatologie 12 jours	Dermatologie 6 jours
Voies respiratoires	Voies respiratoires 18 jours	Voies respiratoires 12 jours	Voies respiratoires 6 jours
AMB	AMB 18 jours	AMB 12 jours	AMB 6 jours

En complément de la cure (non pris en charge)

Programme VIVA (post cancer)Programme acouphènesProgramme post covid

Médecin prescripteur

Numéro prescripteur

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Ville

Cures antérieures aux Thermes de Saint-Gervais Mont Blanc

Nombre de cures effectuées

Année de la dernière cure

Navette estivale (en supplément) de juin à septembre

OuiNon

Adresse de votre hébergement pendant la cure

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Ville

Hébergement

J'ai besoin d'un hébergementJe n'ai pas besoin d'hébergement

Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment via le lien de désinscription présent dans notre newsletter.

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